개 인 정 보 활 용 동 의 서

파주시문산종합사회복지관에서 진행되는 2018년도 하계 사회복지현장실습지도와 관련하여 취득한 개인정보에 대해 「신용정보의 이용 및 보호에 관한법률 제23조」 의 규정 및 「개인정보보호법(2011년 9월부터 시행)」에 따른 정보 사용에 대해 아래와 같이 안내드리오니, 충분히 검토 하신 후 동의자 성명 및 서명을 작성해 주시기 바랍니다.

1. 본인은 복지관에 개인정보 활용 동의를 거부할 권리가 있습니다.

2. 본인은 귀 복지관에서 시행하는 아래와 같은 내용에 정보가 활용되는 것에 동의합니다.

가. 귀 복지관 실습지원신청서 제출시 정보 제공

나. 이용자가 제공하는 정보 내용

: 생년월일, 학번, 핸드폰, 이메일, 전화번호, 주소, 학력, 경력 등

다. 개인정보의 보유 및 이용기간

: 개인정보 보유 및 이용기간은 동의자의 거부 요청이 있을 시까지  유효함

: 지원 서류에 대해서는 향후 3년간 보관됩니다.

	마을과 함께 꿈꾸는 복지관, 파주시문산종합사회복지관

2018년     월     일

동의자 : ______________  서명 또는 인