지 역 활 동 가 ‘별 하’ 참여 신청서

작성일 : 2019년   월   일(   )

개인사항	성 명			성별	남 / 여			생년월일		사진
	주 소	(도로명주소로 기입)
	전 화				E-mail
	학 교	대학교 학과 학년
훈련정도	이수과목	□ 사회복지개론 □ 인간행동과 사회환경 □ 사회복지실천론 □ 사회복지실천기술론 □ 사회복지행정론 □ 사회복지정책론 □ 지역사회복지론 □ 사회복지조사론 □ 사회복지법제론 □ 프로그램 개발과 평가 □ 기타 관련 과목(가족복지론, 보육학개론, 사회복지발달사 등)
	사회 복지 관련 경력	경력내용 (자원봉사, WORKSHOP, 공모전 등 포함)
		구분	기 간			활동내용					기 관
		봉사
		기타
지역활동가모집을 신청한 이유 (간략하게 1~2줄 내외)
사회복지학문을 배우게 된 동기 (간략하게 1~2줄 내외)

	마을과 함께 꿈꾸는 복지관, 파주시문산종합사회복지관

개 인 정 보 활 용 동 의 서

파주시문산종합사회복지관에서 진행되는 2019년도 지역활동가 ‘별하’와 관련하여 취득한 개인정보에 대해 「신용정보의 이용 및 보호에 관한법률 제23조」 의 규정 및 「개인정보보호법(2011년 9월부터 시행)」에 따른 정보 사용에 대해 아래와 같이 안내드리오니, 충분히 검토 하신 후 동의자 성명 및 서명을 작성해 주시기 바랍니다.

1. 본인은 복지관에 개인정보 활용 동의를 거부할 권리가 있습니다.

2. 본인은 귀 복지관에서 시행하는 아래와 같은 내용에 정보가 활용되는 것에 동의합니다.

가. 귀 복지관 지역활동가 ‘별하’ 참여 신청서 제출 시 정보 제공

나. 이용자가 제공하는 정보 내용

: 생년월일, 학번, 핸드폰, 이메일, 전화번호, 주소, 학력, 경력 등

다. 개인정보의 보유 및 이용기간

: 개인정보 보유 및 이용기간은 동의자의 거부 요청이 있을 시까지 유효함

: 지원서류에 대해서는 향후 3년간 보관됩니다.

라. 초상권리에 대한 이용 및 보관

: 홍보목적의 SNS(Social Network Services) 사진 및 영상촬영에 대한 업로드

: 복지관 출판 시 사용되는 사진자료 게시 등

2019년    월      일

동의자 :                 서명 또는 인

	마을과 함께 꿈꾸는 복지관, 파주시문산종합사회복지관