실  습  지  원  신  청  서

작성일시 : 20  년   월   일(   )

개인사항	성 명			성별	남 / 여			생년월일		사진
	주 소	(도로명주소로 기입)
	전 화				E-mail
	학 교	학교 학과 학년
훈련정도	이수과목	□ 사회복지개론 □ 인간행동과 사회환경 □ 사회복지실천론 □ 사회복지실천기술론 □ 사회복지행정론 □ 사회복지정책론 □ 지역사회복지론 □ 사회복지조사론 □ 사회복지현장실습 □ 사회복지법제 총( )과목 이수
	사회 복지 관련 경력	경력내용 (자원봉사,WORKSHOP포함)
		구분	기 간			활동내용					기 관
		실습
		봉사
		기타
본 기관을 선택한 이유

사회복지를 택하게 된 이유(동기)
사회복지 실천에 있어 자신의 강점과 약점
실습 희망사항

개 인 정 보 활 용 동 의 서

파주시문산종합사회복지관에서 진행되는 2023년도 동계 사회복지현장실습지도와 관련하여 취득한 개인정보에 대해 「신용정보의 이용 및 보호에 관한법률 제23조」 의 규정 및 「개인정보보호법(2011년 9월부터 시행)」에 따른 정보사용에 대해 아래와 같이 안내드리오니, 충분히 검토 하신 후 동의자 성명 및 서명을 작성해 주시기 바랍니다.

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20   년     월     일

동의자 :               서명 또는 인